Versicherter Elternteil: Name, Vorname des mhplus-versicherten Elternteils PLZ, Ort Versichertennummer (10-stellig) IBAN (22-stellig) Ich habe erfolgreich am Fitcash-Gesundheitsbonus teilgenommen. Alle Informationen rund um den Fitcash-Gesundheitsbonus: www.mhplus.de/fitcash Kind: Name, Vorname des Kindes Versichertennummer (10-stellig) T T M M J J J J Geburtsdatum Datum, Unterschrift des Erziehungsberechtigten Stempel Untersuchung U1* Stempel Untersuchung U2* Datum der Untersuchung Datum der Untersuchung Stempel Untersuchung U3* Stempel Untersuchung U4* Datum der Untersuchung Datum der Untersuchung i . n e d n e s u z n e s e t f e h s g n u h c u s r e t n U e g r o s r o V s e d e p o K e n e , h c i - i Hinweis: Die Untersuchungen im Bonusheft werden kostenfrei abgestempelt, sofern sich die Bestätigung auf eine Leistung im selben Quartal bezieht. Deine Daten erheben und verarbeiten wir auf der Grundlage gesetzlicher Bestimmungen. Die Angaben sind erforderlich, damit wir alles Notwendige für dich in die Wege leiten können. Mehr Informationen zur Datenverarbeitung und zu deinen Rechten erhältst du unter www.mhplus.de. Sollte es bei der Prämienbestellung zum Lieferverzug kommen, kann die mhplus deine Daten an den Prämiendienstleister „BALANCE Werbemittelkonzeptionen“ übermitteln. Die Daten werden gespeichert und nach Ablauf der Auf- bewahrungsfrist gelöscht. i l g ö m h c u a t s i s E *